Minimalnie Inwazyjna Metoda Leczenia Liszaja Twardzinowego

Minimalnie inwazyjna metoda leczenia liszaja twardzinowego

Ye.V. Leshunov, urolog i androlog w Clinic of Professor Yutskovskaya (Moscow), Department of Urology IPK FMBA Russia.

I.V. Kvach, ginekolog i endokrynolog w the Clinic of Professor Yutskovskaya (Moscow).

Professor Ya.A. Yutskovskaya, M.D., Head of the Department of Dermatovenerology and Cosmetology at the GBOU VPO Pacific State Medical University of the Ministry of Healthcare of the Russian Federation, Director of the Yutskovskaya Professorial Clinic (Vladivostok) and the Clinic of Professor Yutskovskaya (Moscow).

Słowa kluczowe: liszaj twardzinowy, marskość sromu, leukoplakia sromu, laser Er:YAG, leczenie

Według WHO, do roku 2015 około 46% wszystkich kobiet na świecie będzie powyżej 45 r. ż. [1]. Na wskutek zmian populacyjnych współczesnego społeczeństwa na przestrzeni ostatnich lat stwierdza się znaczący wzrost liczby pacjentów z dystroficznymi chorobami sromu, w tym również dzieci i kobiet w wieku reprodukcyjnym.

Zmiany atroficzne tkanek zewnętrznych narządów płciowych charakteryzują się szeregiem objawów klinicznych, którym towarzyszą choroby neuropsychiatryczne znacząco wpływające na jakość życia kobiet [2].

Liszaj twardzinowy (dawniej marskość sromu) został po raz pierwszy opisany w XIX wieku, zaś zainteresowanie tą chorobą wzrosło w ciągu ostatnich kilku dekad [3]. Wzrost liczby pacjentek z chorobami atroficznymi sromu zanotowano na całym świecie. W przeszłości, tego rodzaju patologia dotyczyła głównie kobiet przechodzących klimakterium oraz w wieku post menopauzalnym, podczas gdy współcześnie liszaj twardzinowy jest diagnozowany również u dzieci oraz u kobiet w wieku reprodukcyjnym [4]. W literaturze brakuje informacji na ten temat. Nieliczne są badania nad etiologią oraz patogenezą liszaja twardzinowego, które są do tej pory nieznane [5].

Liszaj twardzinowy oraz leukoplakia mają stały i progresywny charakter kliniczny oraz towarzyszy im bolesny i czasami nieznośny świąd, będący dla pacjentki źródłem stałego niepokoju. Objawy zwiększa najmniejszy kontakt z ubraniem, i nie ma reakcji na leczenie. Ostatecznie, świąd powoduje zaburzenia emocjonalne i zaburza relacje społeczne. Według M.I. Shtemberg [6], co druga pacjentka doświadcza zaburzeń psycho-emocjonalnych na wczesnym etapie choroby, co niewątpliwie wpływa na jakość jej życia.

W tym kontekście, oczekuje się oceny skuteczności leczenia nie tylko w zakresie klinicznym, ale również z uwzględnieniem zmian wskaźników jakości życia pacjentek. W naszym kraju [Rosja], nie przeprowadzono do tej badań jakości życia pacjentek z atroficznymi chorobami sromu. Brakuje również metod do oceny tego rodzaju danych.

Problem z leczeniem liszaja twardzinowego oraz leukoplakii wiąże się z niską skutecznością istniejących metod leczenia, czasem trwania choroby, ciężkością jej przebiegu oraz możliwością nowotworzenia [7].

Pomimo szerokiego spektrum możliwości standardowego leczenia tego schorzenia, ich skuteczność pozostaje relatywnie niska. Istniejące metody standardowe redukują bolesne objawy świądu zewnętrznych narządów płciowych, ale nie gwarantują całkowitej eliminacji lokalnych zmian morfologicznych oraz wymagają stałego stosowania. Dodatkowo, długoterminowa standardowa terapia liszaja twardzinowego oraz leukoplakii sromu nie zapobiega rozwojowi nowotworu. Zgodnie z danymi zebranymi przez Ya.V. Bokhman i wsp., [8], 30% pacjentek z nowotworem sromu była standardowo leczona na leukoplakię.

W porównaniu ze standardowym leczeniem liszaja twardzinowego oraz leukoplakii sromu, terapia laserowa jest znacząco bardziej skuteczna ale nie gwarantuje trwałych wyników. Nawrót procesu wymaga powtarzania oraz stosowania bardziej radykalnych metod leczenia. Obecnie, chirurgia laserowa zajmuje kluczową pozycję wśród najbardziej radykalnych metod leczenia chirurgicznego pacjentek ginekologicznych. Leczenie laserowe zapewnia dużą dokładność, minimalne uszkodzenie zdrowej tkanki i krwawienie, jest bezbolesne i nie powoduje powstawania dużych blizn oraz zwężeń [9].

Uprzednio prowadzone badania wskazują na skuteczność stosowania laserów CO2 w leczeniu pacjentów z liszajem twardzinowym. Prawdopodobieństwo nawrotu, długi okres rehabilitacji oraz możliwość komplikacji oznacza, że nie jest to jednak procedura dla każdego. Analiza danych w istniejącej literaturze sugeruje, że ograniczenia laserów CO2 są głównie związane z samymi właściwościami lasera, głębokością penetracji (200 µm) i zwiększonym efektem termicznym.

W klinice Profesor Yutskovskoy stosujemy laser Er:YAG ostatniej generacji. Laser erbowy (Er:YAG) ma długość emisji 2.94 µm (średni zakres IR) i wykorzystuje tryb pulsacyjny. Głębokość penetracji lasera erbowego do tkanki biologicznej nie przekracza 0.05 mm (50 µm).

Laser CO2 i erbowy znacząco się różnią. Dzielą wspólną zasadę operacyjną opartą na zjawisku selektywnej termolizy. Główna różnica pomiędzy laserami Er:YAG i CO2 dotyczy siły generatora. Szczytowa wartość krótkiego pulsu lasera fazy stałej Er:YAG osiąga 20 kilowatów, podczas gdy szczytowa wartość pulsu lasera CO2 wynosi 50 watów. W rezultacie, laser CO2 laser wymaga zwiększonej długości pulsu lub powtarzanych impulsów na tym samym obszarze celem osiągnięcia wymaganej głębokości ablacji. Laser Er:YAG powoduje znaczący wzrost temperatury tkanki. W konsekwencji, powstaje strefa ablacji, otoczona strefą nieodwracalnej termicznej martwicy oraz szerszą strefą koagulacji na wskutek transferu ciepła do tkanek.

Głębokość penetracji energii lasera CO2 zawsze przekracza głębokość błony podstawnej i zawsze towarzyszy jej dodatkowa strefa (od 10 do 50-60 mm) uszkodzenia koagulacyjnego, poniżej strefy ablacji. Duża głębokość penetracji oraz znaczące uszkodzenie termiczne ograniczają liczbę procedur do dwóch.

Nadzór nad pacjentem po leczeniu laserowym stanowi znaczący problem biorąc pod uwagę, że u 30% pacjentek świąd pochwy i ból pozostaje po zastosowaniu lasera CO2 a okres rehabilitacji trwa co najmniej 9 dni.

Jednym ze szczególnie obiecujących osiągnięć medycyny ogólnej i regeneracyjnej jest stosowanie czynników wzrostowych do przyspieszenia procesów regeneracyjnych w miejscu zranienia. Trombocyty stanowią najwygodniejsze źródło do otrzymywania autogennych czynników wzrostowych [10]. Wszystkie te czynniki są zawarte w granulach alfa trombocytów, obejmują czynnik wzrostowy pochodzenia płytkowego (PDGF), dwa typy transformującego czynnika wzrostowego beta (TGF-beta l, 2), insulino-podobny czynnik wzrostowy (IGF), naskórkowy czynnik wzrostu (EGF), czynnik wzrostu fibroblastów (FGF), śródbłonkowy czynnik wzrostu, czynnik anty-heparynowy oraz czynnik aktywujący płytki [11].

Autogenna masa otrzymana z płytek krwi sprzyja powstawaniu kolagenu, przyspiesza regenerację skóry i błony śluzowej, stymuluje wzrost naczyń oraz szybkie formowanie tkanki łącznej, zapewnia hemostazę, zmniejsza ból, zmniejsza ryzyko komplikacji zapalnych, pomaga zachować najlepsze wyniki procedury chirurgicznej oraz zapobiega powikłaniom pooperacyjnym.

Przetestowano nową metodę optymalizującą leczenie pacjentek z liszajem twardzinowym przy użyciu lasera Er:YAG w połączeniu z PRP.

Materiały i metody:

W badaniu wzięło udział 38 kobiet w wieku pomiędzy 18 a 63 lata (średnia wieku 56.2). Badanie przeprowadzono w ścisłej zgodności z odpowiednimi wskazówkami GCP, bez łamania Deklaracji Helsińskiej.

Wszystkie pacjentki biorące udział w badaniu zostały przebadane przez lekarza ogólnego oraz ginekologa.

Kryteria włączenia do badania obejmowały histologicznie potwierdzoną diagnozę liszaja twardzinowego, prawidłową cytologią (wymaz Pap), brak uropatogenów w moczu w oparciu o badanie bakteriologiczne, brak historii ostrych stanów somatycznych, zweryfikowana diagnoza łagodnego do umiarkowanego wysiłkowego nietrzymania moczu.

Kryteria wyłączenia: ciąża, karmienie piersią, stosowanie leków uczulających na światło, uszkodzenia i/lub zmiany zapalne w miejscu leczenia, zdiagnozowane krwawienie z pochwy, miesiączka.

Laserowe leczenie liszaja twardzinowego przeprowadzono za pomocą lasera erbowego 6-tej generacji Asclepion MCL 31 Er:YAG 2940 nm.

Leczenie przeprowadzano w warunkach ambulatoryjnych ze znieczuleniem nasiękowym Ubistesin. Podczas pierwszego etapu, obszar sromu dotknięty liszajem twardzinowym leczono za pomocą ablacji, w drugim etapie podawano iniekcję śródskórną przygotowanym PRP.

Po zakończeniu procedury, na srom podawano wodny roztwór chlorku heksydyny celem usunięcia pozostałości tkanek. Okres bez współżycia seksualnego wynosił 72 h. Lokalnie podawane środki dezynfekcyjne miały zapobiec zakażeniom. Jeśli u pacjentki stwierdzono historię opryszczki narządów płciowych, przepisywano walacyklowir w standardowy dawkowaniu do przyjmowania przez trzy dni przed i po leczeniu. Wszystkie pacjentki wracały do normalnej aktywności tego samego dnia.

Wyniki.

Pacjentki włączone do badania otrzymywały dwie serie leczenia liszaja twardzinowego laserem w połączeniu z PRP w jednomiesięcznym odstępie. Procedurę przeprowadzono bez komplikacji w okresie śród- i pozabiegowym. Pacjentki nie zgłaszały bólu lub poczucia dyskomfortu podczas procedury.

Dla celów oceny skuteczności klinicznej, zidentyfikowano 3 punkty kontrolne – przed procedurą, miesiąc przed i 6 miesięcy po procedurze.

Podczas pierwszej kontroli w 1 miesiącu po procedurze, u 32 pacjentek (85%) znikły wszystkie objawy liszaja twardzinowego, zaś nieznaczące zmiany morfologiczne pozostały u 6 pacjentek (15%).

Po 6 miesiącach, 30 pacjentek (78%) nie wykazywało objawów liszaja twardzinowego, zaś 8 pacjentek (22%) miało słabe obawy, uznawane za nieistotne.

Do oceny jakości życia przed i po procedurze, zastosowano zmodyfikowany kwestionariusz SF-36 Health Status Survey (SF-36).

Celem kwestionariusza oceny jakości życia była ocena nie tylko skuteczności medycznej leczenia, ale również zmiany jakości życia w odniesieniu do aktywności fizycznej, stanu psychicznego, zachowania społecznego i pełnionych ról społecznych, funkcji seksualnych, oraz oceny własnej swojego dobrego samopoczucia przed i po leczeniu.

Nagłówek „przed leczeniem” dotyczy odczuć pacjentek od początku choroby do momentu leczenia. Nagłówek „po leczeniu” obejmuje dwa etapy: 1 i 6 miesięcy po leczeniu. Wyniki oceny pokazane w Tabeli ułatwiają optymalizację zastosowanej metody leczenia.

SF36

Przed procedurą

Po 1 miesiącu

Po 6 miesiącach

PF

54.4±12.0

65.2±11.6

84.7±14.7**

RP

39.1±18.8

53.3±15.4*

79.3±15.5**

BP

52.3±12.1

70.1±11.6*

81.0±15.1**

GH

54.8±9.6

73.0±9.3*

84.8±14.2**

VT

41.6±11.6

62.4±10.6

75.3±12.2**

SF

65.5±9.8

66.7±10.1

74.7±10.1*

RE

40.2±18.1

62.7±11.8

87.9±15.8**

MH

43.6±9.8

58.5±9.4*

78.8±10.7**

Tabela. 1. Zmiany parametrów jakości życia wg kwestionariusza SF-36. Uwaga: * – p<0.05, ** – p<0.01 (w porównaniu z „przed procedurą”)

Jak widać na podstawie wynikóww pokazanych w Tabeli 1, wiarygodny trend zanotowano po 1 miesiącu dla następujących wskaźników skali SF-36: RP, BP, GH, i MH. Zanotowano wyraźny oraz istotny trend pozytywny po 6 miesiącach (p<0.01) dla wszystkich wskaźników skali SF-36, z wyjątkiem SF. Po 6 miesiącach, wyniki wskazują na znacząco wysoką jakość życia obserwowaną dla wszystkich wskaźników jakości życia.

Obiektywizacja odczuć pacjentek w odniesieniu do jakości życia pozwala na całkowita analizę wyników zastosowanego leczenia. Niniejsze badanie wskazuje na pozytywne zmiany w jakości życia pacjentek z liszajem twardzinowym oraz na poprawę zarówno elementów psychicznych, jak i fizycznych.

Nie zanotowano powikłań w okresie pozabiegowym. Bezpieczeństwo tej metody wykazano dzięki brakowi zmian i reakcji zapalnych, co stanowi korzyść w odniesieniu do innych znanych metod.

Leczenie liszaja twardzinowego przy użyciu lasera erbowego w połączeniu z PRP stanowi krótkotrwałą, minimalnie inwazyjną metodę leczenia o wysokiej skuteczności oraz profilu bezpieczeństwa.

Przypadek kliniczny.

Pacjentka miała 31 lat. Przyszła do kliniki LLC profesor Yutskovskoy narzekając na świąd sromu, zmiany w wyglądzie zewnętrznym oraz ból podczas stosunku. Nigdy nie podejmowała tego tematu z lekarzem ginekologiem, który stosował leczenie bezskutecznie.

Pacjenta została zbadana w klinice przez specjalistów w ginekologii, urologii i dermatologii. Biorąc pod uwagę historię medyczną oraz obraz kliniczny, zdiagnozowano zaawansowany liszaj twardzinowy (Ryc. 1).

Ryc. 1. Liszaj twardzinowy. Wargi sromowe mniejsze z rozsianymi zmianami.

Biopsja sromu potwierdziła diagnozę. Zaobserwowano pogrubienie warstwy rogowaciejącej oraz warstwy Malpighiana naskórka z obszarami parakeratozy. Zmiany atroficzne i zapalne skóry właściwej zaobserwowano dla elastyny, obecnej tylko w postaci małych fragmentów i skręconych włókiem, oraz dla sklerowaciejącego kolagenu.

Zdecydowano o przeprowadzeniu leczenia przy użyciu lasera erbowego w połączeniu z PRP. Metoda leczenia laserowego z zimną ablacją (czas trwania impulsu 100 ms i gęstość 3 J/sm2) pozwala na ostrożne usunięcie zaburzonej warstwy bez nadmiernego podgrzewania struktur znajdujących się poniżej (Ryc. 2A).

Ryc. 2А. Wygląd sromu natychmiast po destrukcji laserowej. В. Wygląd sromu po iniekcji PRP

Do przygotowania PRP zastosowano probówki na osocze. Iniekcje z PRP podawano techniką mezoterapeutyczną z użyciem igły 30G natychmiast po zastosowaniu lasera (Ryc. 2B).

Tydzień po pierwszej procedurze, pacjentka zanotowała zmiany. Intensywność świądu pochwy uległa znaczącej redukcji. Wargi sromowe mniejsze odzyskały wrażliwość na dotyk. Podczas badania wykrywano wysięk ze strupa oraz obszarów epitelializacji (jasna błona śluzowa) (Ryc. 3).

Ryc 3. Stan po 1 tygodniu od procedury.

Zadecydowano o kontynuowaniu leczenia. Zastosowano zimny laser frakcyjny (czas trwania impulsu 100 ms i gęstość 15 J/sm2) w połączeniu z zastrzykami z PRP (Ryc. 4A,B).

Ryc. 4A. Stan po destrukcji laserem frakcyjnym. B. Stan po iniekcjach PRP.

Całkowitą kliniczną remisję osiągnięto w 1 miesiącu po początkowej procedurze. Pacjentka przeszła dwa zabiegi laserowe w połączeniu z PRP w odstępie 1 miesiąca. Nie stwierdzono komplikacji śród- i pozabiegowych.

Pacjentka nie zgłaszała dolegliwości po 6 miesiącach. Podczas badania błona śluzowa była jasno różowa bez zmian lub miejsc z hiperkeratynizacją (Ryc. 5).

Ryc. 5. Sześć miesięcy po pierwszej procedurze. Uwagę zwraca całkowita wilgotność błony śluzowej. Błona śluzowa jest jasno różowa i nie zauważa się objawów zapalenia.

Zarówno lekarz, jak i pacjentka uznali wyniki tych procedur za znaczące. Wyniki wskazują na wysoką skuteczność leczenia laserem liszaja twardzinowego w połączeniu z iniekcjami PRP.

Uczestniczki badania nie otrzymywały wynagrodzenia i nie są powiązane a żaden sposób z producentem.

Ye.V. Leshunov stanowił zewnętrznego konsultanta firmy Asclepion ze względu na doświadczenie w posługiwaniu się aparatem MCL 31.

Literatura.

  1. Баранов И. И., В.Н. Серов. Климактоплан в терапии климактерического синдрома // Русский Медицинский журнал.- 2005.-№1.-С.11-14.

  2. Паллади Г.А., Штемберг М.И., Яковлева И.А. Крауроз и лейкоплакия вульвы // Акушерство и гинекология ,1977. -№2. С. 61-64.

  3. Levis F.M. Vulva disease from the 1800s to the new millennium / Levis F.M. // J. Cutan. Med. Surg. 2002. – V. 6, № 4. – P. – 340-344.

  4. Башкирова А.А. Лечение дистрофических процессов вульвы у девочек и девочек-подростков//Здравоохранение Башкортостана.-2000.-№2.-С. 131-133.

  5. Powell J.J. Chilhood vulvar lichen sclerosis : an increasingly common problem / Powell J J., Wojnarowska F. // J. Am. Acad. Dermatol. 2001. – V. 44, №5.-P. 803-806.

  6. Штемберг М.И. Комплексная патогенетическая терапия крауроза и лейкоплакии вульвы / Штемберг М.И., Шендерева Т.С. // Здравоохранение (Кишинев). 1980. – № 4. – С. 10-12.

  7. Маркина Е.И. // Роль инфекционных факторов и гормональных нарушений в генезе дистрофических заболеваний вульвы и их комплексное лечение // Автореф. дисс. канд. мед. наук. Москва, 2003г. -24с.

  8. Бохман Я.В. Руководство по онкогинекологии // Ленинград. Медицина.1989. С. 464

  9. Бронештер Д.Ш. Лечение дистрофических процессов вульвы с помощью ИК лазерного излучения.: Дисс. канд. мед. наук.// ММА им. И.М.Сеченова. -Москва, 1991.- 106с

  10. Marx R. Platelet-reach plasma (PRP): what is PRP and what is not PRP? // Implant dentistry Vol. 10 №4 2001 pg. 121-125.

  11. Marx R., Carlson T., Eichstaedt R., Schimmele S., Struss J. Platelet-rich plasma : growth factor enhancement for bone grafts // Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology Vol 85 № 6 June 1998 6438-6446.

Nasi partnerzy